Aanvraagformulier werkmaterieel

Stap 1 van 3

Gegevens tussenpersoon

Gegevens aanvrager

In geval van meerdere eigenaren, de namen scheiden met een komma.
In geval van meerdere eigenaren, de geboortedata scheiden met een komma.
Invullen mits anders dan risico-adres

Premiebetaling

Bij keuze voor de maandelijkse termijn is automatische incasso verplicht.

Bedrijfskenmerken

Graag een duidelijke en complete beschrijving geven van de bedrijfsactiviteiten