1. U bent de aanvrager , kandidaat-verzekeringnemer en/of belanghebbende. U moet vragen in dit formulier zo goed mogelijk beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden over andere die u meeverzekerd. Bij beantwoording is niet alleen uw eigen kennis belangrijk, maar ook de kennis van anderen die belang hebben bij deze verzekering. Denkt u, dat wij het antwoord op sommige vragen al weten? Dan moet u deze vragen toch zo goed mogelijk beantwoorden. Zorg, dat u aan uw mededelingsplicht voldoet. Daarmee voorkomt u, dat u geen uitkering krijgt. Of dat u minder geld krijgt. Heeft u ons met opzet misleid? Of zouden wij de verzekering niet gesloten hebben als we op de hoogte waren van de echte situatie? Dan kunnen wij deze verzekering stopzetten.

2. Vraagt u deze verzekering aan voor een maatschap, vennootschap onder firma of rechtspersoon? Dan gelden de vragen over: - vorige verzekeringen - strafrechtelijk verleden - faillissement ook voor: - de leden van de maatschap - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) - de statutaire directeuren of bestuurders van de rechtspersoon - de aandeelhouders die een belang van 33,3% of meer hebben en als deze zelf een rechtspersoon zijn; hun statutaire directeuren of bestuurders en aandeelhouders met een belang van meer dan 33,3%.

3. Er verandert iets, nadat u deze aanvraag heeft verstuurd. Maar voordat u ons definitieve voorstel voor de verzekering heeft gekregen. Had u daardoor een ander antwoord op een van de vragen op het formulier gegeven? Dan geeft u dit alsnog aan ons door.

4. Tot slot geldt het volgende (in afwijking van artikel 7:928 BW): - Heeft u een vraag niet beantwoordt? Dan gaan we ervan uit, dat uw antwoord 'nee' is. - U beantwoordt de vragen naar waarheid. U houdt geen informatie achter waarvan u kunt begrijpen, dat dit belangrijke informatie is voor ons om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen.

Let op Als de kandidaatverzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of vennootschap onder firma is, gelden de volgende vragen ook voor de onder 2. genoemde personen.

Let op Als u een van deze vragen met 'ja' heeft beantwoord, moet u ons een kopie verstrekken van de correspondentie die u, of een andere kandidaat-verzekerde, van de verzekeraar of financiële instantie heeft ontvangen. Deze informatie mag eventueel als vertrouwelijk naar de directie van Heinenoord Assuradeuren worden gezonden.

Bent u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering de laatste 8 jaar als verdachte of veroordeelde in aanraking geweest met politie of justitie voor:
- diefstal, verduistering, heling, oplichting, valsheid in geschrift of poging(en) daartoe;
- vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of een ander misdrijf gericht tegen de persoonlijk vrijheid of tegen het leven, of een poging daartoe;
- een misdrijf in het verkeer waardoor iemand is overleden of gewond geraakt;
- overtreding van de Wet Wapens en Munitie, Opiumwet of de Wet op de economische delicten;
- Bij autoverzekeringen: is u of een andere kandidaat-verzekerde de rijbevoegdheid ontzegt, of is het rijbewijs ingevorderd (geweest)?

Voor zover niet anders wordt aangegeven, verklaart ondergetekende namens kandidaat-verzekeringnemer, dat bij kandidaat gedegen onderzoek is uitgevoerd waaruit blijkt dat geen aanspraken, feiten en/of omstandigheden bekend zijn waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze kunnen leiden tot een aanspraak, waarvoor een beroep zou kunnen worden gedaan op de door ondergetekende aangevraagde verzekering of die voor het overige voor de risicobeoordeling van belang zouden kunnen zijn. In dit verband kan bijvoorbeeld gedacht worden aan ondergeschikten die door een aan de arbeid gerelateerde oorzaak arbeidsongeschikt zijn of dreigen te worden, klachten of andere problemen over/met geleverde producten of diensten, andersoortige klachten, incidenten enz. Uw tussenpersoon kan u hierover verder informeren. Omstandigheden waarvan u kennis neemt na het insturen van deze aanvraag dient u zo snel mogelijk aan ons te melden. Wij hebben dan het recht de premie en voorwaarden aan te passen. Als er wel aanspraken, feiten en/of omstandigheden bekend zijn, moet u dit aan geven en deze bij uw huidige verzekeraar melden. En een kopie van deze melding aan deze aanvraag hechten. Bekende aanspraken en/of aanspraken die later voortvloeien uit thans bekende omstandigheden zijn niet gedekt onder deze nieuwe verzekering.

Lees voor de ondertekening van dit formulier de toelichting op uw mededelingsplicht Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer: - dat hij één of meer wil aangaan volgens de ter beschikking gestelde voorwaarden met de inhoud waarvan hij/zij akkoord gaat; - als u de premie wenst af te laten schrijven, verleent u door ondertekening van dit aanvraagformulier hiervoor meteen machtiging.

Vraagt u een verzekering aan? - voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; - voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; - om fraude tegen te gaan; - om de integriteit binnen financiële instellingen te bewaken; - voor statistische analyse; - om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij kunnen telefoongesprekken opnemen.

Stichting CIS In verband met een verantwoord acceptatie- en schadebehandelingsbeleid kunnen wij gegevens raadplegen bij de stichting CIS in Den Haag. Bij een schadeaangifte worden de verstrekte gegevens door ons verwerkt in de databank van de stichting CIS. Doel hiervan is het beheersen van risico's en het tegengaan van fraude.

RoyData Bij autoverzekeringen kunnen wij gegevens over schadevrije jaren raadplegen in of doorgeven aan het centrale bestand RoyData van de stichting EPS. De persoon van wie de gegevens in dit bestand zijn opgenomen, kan deze opvragen via www.seps.nl

Een klacht kunt u op verschillende manieren bij ons indienen. Zie hiervoor de klachtenprocedure op onze website en/of ons online klachtenformulier.

Op alle verzekeringsovereenkomsten geldt het Nederlands recht.

Dit formulier en de bijlagen zijn naar waarheid ingevuld en ondertekend door:

die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.

Heinenoord Assuradeuren is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nr. 23074819 en geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten onder nr. 12008149. Oranjestraat 30 3274 AK Heinenoord Telefoon: 085 86 00 200