Schade melden – Particulier

Heeft u schade? We helpen u graag zo snel mogelijk verder op weg. Kies hieronder het juiste formulier en vul deze in. Na de schademelding sturen wij je een ontvangstbevestiging.

Meer over het schadeproces

Schadeformulier

Uw gegevens - Stap 1 van 6

Bedrijfsnaam (wanneer van toepassing)

Naam *

First

Middle

Last

Adres *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Emailadres *

Telefoonnummer *

Polisnummer (optioneel)

Schade datum *//

Waar (adres, plaats, land) is de schade ontstaan *

Wat is er gebeurd *

Is het voorval te wijten aan schuld of nalatigheid van iemand anders *

Naam

First

Middle

Last

Adres

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Emailadres

Telefoonnummer

In welke relatie staat deze persoon tot u

🛈 Familie, kennis, geen, etc.

Zijn er goederen beschadigd of verloren gegaan *

Omschrijving *

Noodvoorziening

Aankoopdatum//

Aanschafprijs

Nieuwwaarde

Gemaakte kosten of geschatte kosten

Aantal

Bijlage(n)

🛈 Gebruik deze optie om - indien van toepassing - documenten van de beschadigde of verloren gegane goederen mee te sturen. (Foto, aankoopnota, taxatierapport etc.)

Bijlage(n)

🛈 Gebruik deze optie om - indien van toepassing - documenten van de beschadigde of verloren gegane goederen mee te sturen. (Foto, aankoopnota, taxatierapport etc.)

Bijlage(n)

🛈 Gebruik deze optie om - indien van toepassing - documenten van de beschadigde of verloren gegane goederen mee te sturen. (Foto, aankoopnota, taxatierapport etc.)

Overige mededelingen die voor de beoordeling van deze schade van belang kunnen zijn

Bijlage(n)

IBAN nummer

Tenaamstelling rekeninghouder

🛈 De naam moet gelijk zijn aan de naam zoals vermeld op uw bankpas

Op welk telefoonnummer bent u beschikbaar voor deze schade

Ik verklaar: Dat de informatie die ik hierboven heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dat informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs.

Bevestiging sturen naar *

Ondertekend door

Phone