Schade melden particulier - Heinenoord Assuradeuren

Bedrijfsnaam (wanneer van toepassing)

Naam *

First

Middle

Last

Adres *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Emailadres *

Telefoonnummer *

Polisnummer (optioneel)

Schade datum *//

Waar (adres, plaats, land) is de schade ontstaan *

Wat is er gebeurd *

Is het voorval te wijten aan schuld of nalatigheid van iemand anders *

Zijn er goederen beschadigd of verloren gegaan *

Overige mededelingen die voor de beoordeling van deze schade van belang kunnen zijn

Bijlage(n)

IBAN nummer

Tenaamstelling rekeninghouder

🛈 De naam moet gelijk zijn aan de naam zoals vermeld op uw bankpas

Op welk telefoonnummer bent u beschikbaar voor deze schade

Ik verklaar: Dat de informatie die ik hierboven heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dat informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs.

Bevestiging sturen naar *

Ondertekend door

Schade melden – Particulier

Schadeformulier

Adres: